Os planos de saúde têm, por lei e por contrato, a obrigação de assegurar tratamentos necessários à preservação da saúde e da vida de seus beneficiários, salvas algumas exceções. Analisando o cenário atual, tem se evidenciado cada vez mais as negativa de cobertura para medicamentos, especialmente os de alto custo ou de uso off label.
Esse cenário gera dúvidas nos consumidores: é legal a negativa? O que fazer diante dessa situação?
O que é medicamento off label?
Um medicamento é considerado off label quando prescrito para uma finalidade não expressamente prevista pela Anvisa e descrita em sua bula. Isso não significa, porém, que ele seja experimental ou ineficaz. Em muitos casos, trata-se de terapias consagradas na prática médica, principalmente em áreas como oncologia, neurologia e doenças raras.
O médico, ao prescrever um tratamento off label, deve se basear em evidências científicas, não tendo um mero registro farmacêutico o condão de afastar o melhor e mais adequado tratamento ao paciente.
Medicamentos de alto custo e a cobertura obrigatória
Outra dificuldade enfrentada pelos pacientes é o custo elevado de determinados medicamentos, que muitas vezes ultrapassam a capacidade financeira do segurado. Dentre outros motivos, os planos de saúde negam a cobri-los sob a justificativa de que “não estariam no rol da ANS”.
No entanto, negativas genéricas de não previsão nas listas de medicamentos e tratamentos de obrigação dos planos estabelecidas pela ANS têm sido utilizadas para eximir indevidamente os planos de saúde de arcarem com elevados custos de tratamentos, em detrimento dos direitos e interesses dos pacientes, o que, obviamente é uma prática abusiva, até mesmo porque o alto custo de medicamentos não pode ser utilizado como fundamento para negativas genéricas e desprovidas de respaldo jurídico.
Desde a promulgação da Lei nº 14.454, de 2022, pacificou-se o entendimento de que o rol da ANS é uma referência mínima para a cobertura de medicamentos e tratamentos, passando a mitigar a taxatividade da lista de procedimentos que devem ser autorizados em eventos de saúde suplementar, não podendo o podendo o plano de saúde se recusar a fornecer um tratamento fora do rol se:
✔ houver prescrição médica;
✔ o tratamento for eficaz à luz da ciência;
✔ não houver substituto terapêutico disponível no rol; e
✔ a doença a ser tratada estiver coberta pelo contrato do plano de saúde.
O que fazer diante da negativa?
Ao receber uma negativa injusta do plano de saúde, o paciente deve:
- Solicitar a negativa por escrito e com justificativa;
- Reunir exames, prescrições e relatórios médicos;
- Buscar orientação jurídica especializada;
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar, garantindo o fornecimento imediato do medicamento.
É fundamental que o paciente guarde a prescrição médica original, contendo de forma expressa não só o nome comercial do medicamento ou seu princípio ativo, como também a posologia (dose e frequência), via de administração (oral, intravenosa, subcutânea, etc.), tempo estimado de tratamento e justificativa de indicação.
Essa prescrição, devidamente assinada e carimbada pelo médico assistente, constitui documento essencial para fundamentar o pedido de cobertura ao plano e, se necessário, para ajuizamento de ação judicial com pedido de liminar, garantindo a continuidade do tratamento sem interrupções que possam comprometer a saúde ou a vida do paciente.
O Judiciário, vem decidindo favoravelmente aos pacientes, especialmente quando há risco à vida e respaldo técnico na indicação médica.
O fornecimento de medicamentos off label e de alto custo pelos planos de saúde é um direito do paciente, desde que cumpridos os requisitos legais e contratuais. A negativa, quando infundada, pode ser revertida na Justiça, inclusive com indenização por danos morais.
Informar-se e agir rapidamente é essencial para garantir a continuidade do tratamento e a preservação da saúde.
